てんかんとつぶやき：てんかん外科手術

「ツイッター」を活用することにより、
てんかんの最新情報を入手することができますし、
立場の垣根を越えてのやりとりもしやすくなります。

例えば、
昨１８日（金）深夜の、
アメリカてんかん学会の「つぶやき」です。

AES @AmEpilepsySoc
“Epilepsy Surgery: A Broken Bridge Between Utility and Utilization”
by Mohamad Koubeissi, MD
http://www.aesnet.org/files/dmfile/i1535-7511-12-5-194_Clinical_Koubeissi.pdf …

てんかんの最新情報が紹介されています。

以下が概略です。

アメリカてんかん学会：
てんかん外科手術：有用性と利用率の間の壊れた架け橋

①難治性てんかん患者さん
　１１２，０２６人中６，６５３人（５．９％）が
　てんかん外科手術を受けた。
　白人と民間医療保険加入者が多かった。
　まだまだ利用率は低い。
　２種類の抗てんかん薬が効かなければ手術を考慮すべきである。

②２種類の抗てんかん薬が効かなかった
　内側側頭葉てんかん患者さん３８人中１５人が
　すぐにてんかん外科手術を受けた。
　手術２年後では
　手術と内服の１５人のうち発作なしは１１人であったが
　内服のみの２３人のうち発作なしは０人だった。

これは、
てんかん先進国であるアメリカにおいても、
てんかん外科手術の有用性に対して利用率はまだ低く、
それは人種や保険（貧富の差）が影響しているが、
２種類の抗てんかん薬が効かなければ、
早めに手術を考慮すべき、
という啓蒙の一環になります。

私は、
ひとりでも多くの方に見ていたただけるように、
この概略を「リツイート」させていただき、
さらに以下の「つぶやき」も追加いたしました。

てんかん外科手術は
ＭＲＩ検査が「正常」でも
受けられる可能性が大いにあります。

①普通のＭＲＩ検査では
　病変が見えないことが多くあります。
　専門の病院で
　てんかん外科手術のための撮り方をして
　専門医が読み取ると初めて見えることがあります。

②病変が見えなくても
　入院長時間脳波、ＳＰＥＣＴ、ＰＥＴ、脳磁図検査などで
　焦点がわかることがあります。
　焦点がわかれば
　頭蓋内脳波検査で確かめて
　手術を受けられることもあります。


また、
最近では他の医師、患者さんや報道機関などと、
「運転免許」や「就職」などの問題について、
やりとりをすることも多くなってきました。


ホームページは「静的」、
ブログでは「準静的（準動的）」、
ツイッターでは「動的」、
な情報を交換することができます。

みなさんも、
「ツイッター」で「てんかん」についてつぶやいてみませんか？
@kodomonotenkanのフォローもお待ちしております。

以前の記事も参考にされてください。

「てんかんとつぶやき」
http://kodomonotenkan.cocolog-nifty.com/blog/2012/11/post-fbc7.html

「てんかんとつぶやきのニュース」
http://kodomonotenkan.cocolog-nifty.com/blog/2012/12/post-2fab.html

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てんかんと運転免許：まず主治医と相談

１６日（水）に法務省は、
「準危険運転罪」の原案を提出しました。
「特定の病気」として「てんかん」が含まれています。

参考
MSN産経ニュース：
悪質運転に「新たな罪」
http://sankei.jp.msn.com/affairs/news/130116/trl13011623580008-n1.htm

それに対して、
日本てんかん協会は、
要望書を提出しています。

参考
日本てんかん協会：
新着ニュース
法制審議会（刑事法部会）に要望書を出しました。
http://www.jea-net.jp/news/index.html

この「準危険運転罪」は、
運転に支障のあるてんかん発作が２年間なく、
主治医から運転を許可する診断書が提出され、
適切に運転している方では、
万が一予想外に運転中にてんかん発作があったとしても、
もちろん対象となりません。

くり返しになりますが、
てんかん発作が１年間ない方の自動車事故の確率は、
２５歳以下の男性の３分の１未満にすぎません。

あくまで、
運転に支障のあるてんかん発作があり、
主治医から運転を許可する診断書が提出されておらず、
不適切に運転している方が、
対象となるということです。

てんかんのある方の運転免許の基準などにつきましては、
以前の記事を参考にされてください。

参考
「てんかんと運転免許：現状と今後」
http://kodomonotenkan.cocolog-nifty.com/blog/2012/11/post-731a.html

どうか、
主治医とよく相談されてください。

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てんかんとケトン食療法の歴史：黎明期

てんかんとケトン食療法の歴史は、
はるか紀元前にまでさかのぼります。

古代ギリシアの医師であり、
「医学の父」とよばれている、
ヒポクラテス（紀元前460年頃～370年頃）は、
「神聖病」と呼ばれていたてんかんを、
「神の病気」ではなく「脳の病気」であるとし、
「断食」により治療したとする記述があります。

また、
聖書の「マタイによる福音書」などにも、
てんかんを「断食」により治療せよという記述があります。

参考
「てんかんと聖書とケトン食療法」
http://kodomonotenkan.cocolog-nifty.com/blog/2012/12/post-c5d6.html

そのことからは、
古来より一部の人々は、
てんかんには「断食」が有効な場合があることを、
知っていたと考えられています。

その「断食」が、
近・現代医学に登場したのは、
２０世紀の初頭になります。

１９１１年に、
フランスの内科医であるGuelpa先生とMarie先生が、
てんかん患者さんに４日間の「絶食（断食）」を実施し、
てんかん発作が改善したことを報告しました。

また、
１９２１年には、
アメリカの内分泌科医であるGeyelin先生が、
てんかん患者さんに２０日間にもおよぶ「絶食（断食）」を実施し、
てんかん発作が改善したことを報告しました。

さらに、
同１９２１年に、
シカゴのWoodyatt先生が、
絶食もしくは極端に炭水化物を少なく脂肪を多くした食事で、
体の中に「ケトン体」が生成されることを報告しました。

なお、
このWoodyatt（ウッドヤット）先生は、
「ケトン指数」を計算する「ウッドヤッドの式」で有名です。

ウッドヤットの式
（０．４６タンパク質[g]＋０．９脂肪[g]）／
（炭水化物[g]＋０．５８タンパク質[g]＋０．１脂肪[g]）

そして、
同１９２１年に、
メイヨークリニックのWilder先生が、
極端に炭水化物を少なく脂肪を多くした食事による「ケトン血症」が、
絶食と同様にてんかん発作を改善させることを報告し、
「ケトン食療法」と命名しました（文献１）。

それにより、
「断食」をしなくても、
「断食しているような状態」を、
維持することができるようになりました。

続きます。

＜警告＞
「ケトン食療法」の開始時は、
さまざまな危険な副作用が出現する可能性があるため、
経験の豊富な医師により原則として入院監視下に開始されます。
くれぐれも医師の指示なしに実施しないでください。

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参考文献
[1] Wheless JW: History and origin of the ketogenic diet.
　　Epilepsy and the ketogenic diet.p31-50,2004

鼻水には鼻水止めか？：てんかんと抗ヒスタミン薬

この記事は、
「風邪には風邪薬か？：First do no harmの意味」
http://kodomonotenkan.cocolog-nifty.com/blog/2013/01/first-do-no-har.html
の補足になります。

ちなみに、
病院で処方される「鼻水止め」はどうでしょうか？

「鼻水止め」としては、
一般的に「抗ヒスタミン薬」が処方されます。

ただ、
抗ヒスタミン薬はけいれんとの関連が示唆されているため、
「熱性けいれん」や「てんかん」があると、
処方が控えられることが多いと思います。

「風邪」をひいて鼻水が出るのに、
「鼻水止め」が処方されないために、
がっかりされる方もいらっしゃるかもしれません。

しかし、
そもそも「風邪」の鼻水に「鼻水止め」は必要でしょうか？
（「アレルギー性鼻炎」は別ですのでまた書きます）


治療には根拠が必要です。
偶然でもプラセボ効果でもないことの確認が必要ですし、
「有益」が「有害」を上回ることの確認が必要です。

その情報は、
「The Cochrane Database of Systematic Reviews」
で入手することができます。

ここには、
それまでの膨大な医学研究が集約され吟味されているため、
医学の根拠を確認するのに必須のものです。

参考
Wikipedia：コクラン・コラボレーション
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B3%E3%82%AF%E3%83%A9%E3%83%B3%E3%83%BB%E3%82%B3%E3%83%A9%E3%83%9C%E3%83%AC%E3%83%BC%E3%82%B7%E3%83%A7%E3%83%B3#.E3.82.B3.E3.82.AF.E3.83.A9.E3.83.B3.E3.83.BB.E3.83.A9.E3.82.A4.E3.83.96.E3.83.A9.E3.83.AA


そこで翌２００９年に公表された、
「風邪に対する抗ヒスタミン薬」という文書では、
８９３０人の風邪をひいた大人と子どもについて解析され、
最終的に、
・抗ヒスタミン薬では、
　鼻水や鼻づまりなどの臨床経過や自覚症状を改善しない
・第１世代の抗ヒスタミン薬は、
　特に眠気の副作用の原因となる
と結論づけています。

参考（英文）
Pubmed:
Antihistamines for the common cold.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19821274

もちろん、
これは大規模な検討ですので、
お一人お一人に効果がないことを意味しませんし、
（全体としてみると効果がないということです）
全ての抗ヒスタミン薬に効果がないことを意味しません。
（一部では“少し”効果があったとの結果です）

また、
これが唯一の結論ということではありません。

ですが、
この結論からしても、
わざわざ処方されなくてもよさそうです。

最近では処方しない医師も多いと思われます。

私個人としましては、
風邪の鼻水に鼻水止めの処方はお勧めしていませんし、
自分の子どもにも飲ませたことはありませんし、
自分でも飲みません。
（アレルギー性鼻炎の鼻水は別です）

なお、
２０１２年に公表された、
「風邪に対する抗ヒスタミン薬・充血緩和薬・解熱鎮痛薬
　の経口複合薬」（さむ註：市販の風邪薬）
という文書では、
最終的に、
・年長の小児と大人には、
　いくらかの一般的な有益性はあるが、
　副作用の危険性との兼ね合いをよく考えるべきである
・年少の小児には効果があるという証拠はない
と結論づけています。

参考（英文）
Pubmed:
Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22336807

ですので、
私個人としましては、
風邪の子どもに市販の風邪薬もお勧めしていませんし、
自分の子どもにも飲ませたこともありませんし、
自分でもあまり飲みません。

ちょうど、
風邪薬などのインターネット販売再開が話題になっていますね。

参考
毎日jp（２０１３年１月１１日付）：
薬ネット販売解禁:早速再開…安全懸念の声も
http://mainichi.jp/select/news/20130112k0000m040117000c.html

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風邪には風邪薬か？：First do no harmの意味

てんかんにおけるケトン食療法の歴史を取り上げる前に、
“医学の父”であり“ケトン食療法の祖”でもある、
ヒポクラテス（紀元前460年頃～370年頃）の言葉（とされている）、

「First do no harm（まず害を成すな）」

について少し述べさせてください。

ヒポクラテス
（ピーテル・パウル・ルーベンス作版画、1638年、アメリカ国立医学図書館蔵）
（Public domain, PD-US）

参考
Wikipedia：ヒポクラテス
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%92%E3%83%9D%E3%82%AF%E3%83%A9%E3%83%86%E3%82%B9

なお、
この言葉はケトン食療法の映画の題名にもなっています。

参考
「てんかんと映画とケトン食療法」
http://kodomonotenkan.cocolog-nifty.com/blog/2012/12/post-0d8d.html

さて、
「風邪には風邪薬」でしょうか？

おそらく、
子どもが風邪をひいて鼻水や咳を出し始めると、
薬局で「風邪薬」を買う人も多いのではないでしょうか？

ところが、
２００８年１月に、
アメリカの政府機関であるアメリカ食品医薬品局（ＦＤＡ）は、
市販の「風邪薬」は２歳未満の乳幼児に対して、
重篤で生命に危険のある副作用が出現する可能性があることから、
使用すべきでない、
とする勧告を発表しました。

参考（英文）
U.S. Food and Drug Administration (FDA)：
OTC Cough and Cold Products: Not For Infants and Children Under 2 Years of Age
http://www.fda.gov/forconsumers/consumerupdates/ucm048682.htm

また、
アメリカ小児科学会も、
市販の「風邪薬」は６歳未満の小児に対して、
効果がなく、健康に危険を引き起こす可能性がある、
とする声明を発表しました。

参考（英文）
American Academy of Pediatrics:
Withdrawal of Cold Medicines: Addressing Parent Concerns
http://www.aap.org/en-us/professional-resources/practice-support/Pages/Withdrawal-of-Cold-Medicines-Addressing-Parent-Concerns.aspx?nfstatus=401&nftoken=00000000-0000-0000-0000-000000000000&nfstatusdescription=ERROR%3a+No+local+token

さらに、
カナダ保健省も、
市販の「風邪薬」は６歳未満の小児に対して、
使用すべきでない、
とする声明を発表しました。

参考（英文）
Canada Health：
Health Canada Releases Decision on the Labelling of Cough and Cold Products for Children
http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/_2008/2008_184-eng.php

なお、
それに対する日本の対応は、
以下のニュース記事を参考にされてください。

参考
薬事新報（２００８年１月１４日付）：
【ＦＤＡ】ＯＴＣかぜ薬の乳幼児への使用中止を勧告
http://www.yakuji.co.jp/entry5591.html
薬事新報（２００８年７月９日付）：
【厚労省】ＯＴＣかぜ薬で注意喚起”使用上の注意を改訂
http://www.yakuji.co.jp/entry7357.html

最もよくある「風邪」という病気において、
医師も患者さんも誰もが「風邪には風邪薬」と考え、
「鼻水には鼻水止め、咳は咳止め」と信じ込んできましたが、
医師が処方せずともよい“弱い、軽い”「市販薬」でさえ、
風邪を治すどころか害を成すことがありえるのです。

私たち医師は患者さんを目の前にすると、
何かをしなければならないという思いにかられます。

しかしながら、
良かれと信じ込んでやっていることが、
本当に益を成すのか、あるいは実は害を成してしまうのかは、
常に考え続けなければなりません。

それも、
「First do no harm」
のひとつの意味だと私は考えています。

それでは、
てんかんにおける「ケトン食療法」はどうでしょうか？

その歴史について書きながら、
「標準医療」や「代替医療」の意味についても考えてまいります。

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てんかんとｉＰＳ細胞：テーラーメイド治療への期待

てんかんにおける「ｉＰＳ細胞」は、
乳児重症ミオクロニーてんかん（ドラベ症候群）
などですでに樹立されています。

てんかんにおけるｉＰＳ細胞は、
「テーラーメイド（個別化）治療」にも期待されます。

２０１３年１月７日付のYOMIURI ONLINEのニュース記事です。

＊＊＊＊＊一部引用＊＊＊＊＊
目の難病の一つ「網膜色素変性症」の患者に投与されている
ビタミン剤は逆効果になる場合があることを、
理化学研究所発生・再生科学総合研究センターの
高橋政代・プロジェクトリーダーらが
ｉＰＳ細胞（人工多能性幹細胞）を使った実験で確かめた。

病気の原因遺伝子が患者によって違うためで、
具体的な薬効の個人差をｉＰＳ細胞で確認できたのは
初めてとみられる。
他の病気でも同様の手法で薬効を確認できる可能性があり、
ｉＰＳ細胞の医療応用の一つとして注目される。

（後略）
＊＊＊＊＊

引用元
YOMIURI ONLINE:
ｉＰＳを医療に応用、薬効の個人差確認…理研
http://www.yomiuri.co.jp/science/news/20130107-OYT1T00590.htm?from=ylist


現在では、
お一人お一人のてんかんに対して、
どの抗てんかん薬が「最も良い抗てんかん薬」であるのか、
（発作をなくしてかつ眠気などがない抗てんかん薬であるのか）
一つ一つの薬を実際に内服するしか確認の方法がありませんし、
一つ一つの薬について数か月ずつの時間もかかります。

しかし、
血液や頬粘膜などからiPS細胞を簡単に作成できるようになれば、
いずれは、
一つ一つの薬を実際に内服しなくても、
あらかじめその効果が予測できるようになることが期待されます。

ぜひとも早急に実現したい課題です。

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てんかんとケトン食療法：その理解のために

みなさんは「ケトン食療法」についてご存知でしょうか。

このブログでも、
「てんかんと映画とケトン食療法」
　http://kodomonotenkan.cocolog-nifty.com/blog/2012/12/post-0d8d.html
「てんかんと聖書とケトン食療法」
　http://kodomonotenkan.cocolog-nifty.com/blog/2012/12/post-c5d6.html
で少し取り上げました。

ケトン食は、
脂肪を増やし炭水化物とタンパク質を減らした食事です。

血液と尿の中に、
「ケトン体」というものが出てくるのでその名がついています。

尿中ケトン体検査（public domain, by Colin)

ケトン食療法は、
主に小児の難治性てんかんに対する治療の一種であり、
以前は“last resort（最後の選択肢）”といわれていましたが、
最近ではより早めに試みられるようになってきています。

しかし、
諸外国ではすでに４５か国以上で実施されていますが（文献１）、
日本ではいまだに十分には普及しておらず、
ほんの一部の施設でのみ実施しているのが現状です。

その理由のひとつには、
患者さんやご家族のみならず、
医療従事者にも十分に理解されていないことがあります。

このブログでは、
・歴史（紀元前から現代まで）
・種類（古典型やアトキンス変法など）
・仕組み（高ケトンや低血糖など）
・作用と副作用（有効性や忍容性など）
・根拠（エビデンスなど）
・適応と禁忌（てんかんや基礎疾患など）
・実際（計算方法や調理方法など）
などについて書いていきたいと思います。

しかしながら、
あくまでも医師としての記事となりますので、
むしろ、
患者さんやご家族のみなさんのご意見がとても参考になります。

みなさんからのご意見やご要望をお待ちしています。

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参考文献
[1] Kossoff EHとMcGrogan JR: Epilepsia 2005;46:280-289.

てんかんと運転免許：まず発作の有無で区別

[てんかん 運転免許] ブログ村キーワード

この記事は、
「てんかんと運転免許：罰則の検討」
http://kodomonotenkan.cocolog-nifty.com/blog/2013/01/post-9014.html
の補足になります。

てんかんのある方の運転免許については、
本来は発作のない方と発作のある方について区別し、
あくまで独立して別個に議論しなければなりませんが、
現状ではそれらが混在して議論されているために、
無用な混乱を引き起こしています。

繰り返しになりますが、
「てんかん」のある方で「てんかん発作」が１年間ない方
における自動車事故の確率は、
・てんかんのない方のおおよそ２倍（リスク比２．１）
にはなりますが、
・２５歳以下の男性の３分の１未満（リスク比７．０）
・２５歳以下の女性のおおよそ３分の２（リスク比３．２）
に過ぎません。

参考
日本てんかん学会：
「てんかんと運転に関する提言」の補足説明・補足資料
http://square.umin.ac.jp/jes/images/jes-image/driveteigensuplfig.ppt

これが世界各国では、
無発作期間が１年間で運転が許可されるひとつの理由です。
（日本では現状では無発作期間が２年間になります）

一方で、
「てんかん」のある方で「てんかん発作」がある方
における自動車事故の確率は遥かに高いリスクとなります。


ですので、
“「てんかん」のある方の運転”に「賛成」か「反対」か？
という議論はそもそも成り立ちません。

あくまで、
“「てんかん」のある方で「てんかん発作」がない方の運転”
と
“「てんかん」のある方で「てんかん発作」のある方の運転”
の
それぞれについて独立して別個に「賛成」か「反対」か？
という議論をしなければなりません。


「てんかん」のある方の７～８割は「てんかん発作」のない方です。
そして、
その方の事故の確率は、
若者の事故の確率より低いという事実があります。

私といたしましては、
“「てんかん」のある方で「てんかん発作」がない方の運転”
には「賛成」をいたします。
しかし、
“「てんかん」のある方で「てんかん発作」のある方の運転”
には「反対」をいたします。

みなさんも、
“「てんかん」のある方で「てんかん発作」がない方の運転”
と
“「てんかん」のある方で「てんかん発作」のある方の運転”
のそれぞれについて、
独立して別個に議論をお願いいたします。

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てんかんと運転免許：罰則の検討

[てんかん 運転免許] ブログ村キーワード

朝日新聞デジタルに２０１２年１２月３０日付で、
以下のニュース記事が掲載されました。

＊＊＊＊＊以下一部引用＊＊＊＊＊
「悪質運転事故に新罰則を検討　飲酒・薬物・発作が対象」

悪質な運転による死傷事故の厳罰化を議論している
法制審議会（法相の諮問機関）の刑事法部会は１月から、
飲酒や薬物、発作を伴う病気が原因の事故について、
新たに罰則を設ける方向で検討を始める。

上限が懲役２０年の危険運転致死傷罪と、
同７年の自動車運転過失致死傷罪の中間の罪を作り、
二つの罪の量刑格差を埋める狙いがある。

法務省が１月の部会で、
新たな罰則を盛り込んだ法改正の原案を示す。
ただ、厳罰化への反対意見も根強く、
今後の議論によっては修正される可能性がある。

（中略）

原案では、アルコールや薬物を摂取していたり、
病気で発作を起こす可能性が高いと認識していたりした場合を
「危険運転致死傷罪には当たらないものの、
なお危険性が高い運転」と位置づける。

（後略）
＊＊＊＊＊

引用元
朝日新聞デジタル：
「悪質運転事故に新罰則を検討　飲酒・薬物・発作が対象」
http://www.asahi.com/national/update/1230/TKY201212290713.html


「発作を伴う病気」としては、
現行の道路交通法および道路交通法施行令において、

・てんかん
・失神
・低血糖症

の３疾患が記載されています。

参考
e-GOV：
道路交通法（第１０３条のロ）
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S35/S35HO105.html
道路交通法施行令（第三十三条の二の三）
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/S35/S35SE270.html

また、
あくまでも今回の検討は、
「発作を起こす可能性が高いと認識していたりした場合」
についてであり、
医師の許可を得た上での適正な運転
についてではありません。

てんかんのある方あるいは可能性のある方で、
車を運転されている方あるいは運転する可能性のある方は、
主治医あるいはてんかんの専門医の先生と、
十分に相談されてください。


てんかんと運転免許につきましては、
昨２０１２年１０月に、
日本てんかん学会も提言を公表しています。

参考（本ブログ記事）
「てんかんと運転免許：日本てんかん学会の提言と報道」
http://kodomonotenkan.cocolog-nifty.com/blog/2012/11/post-d45b.html


また、以下の記事も参考にされてください
「てんかんと運転免許：現状と今後」
http://kodomonotenkan.cocolog-nifty.com/blog/2012/11/post-731a.html

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本年もよろしくお願いいたします

あけましておめでとうございます。
本年もどうぞよろしくお願いいたします。

今年も昨年と同様に、
・てんかんの医学的側面（診断、症状、治療、研究など）
・てんかんの社会的側面（学校、就職、運転免許など）
・てんかんのトピックス（ニュース、話題など）
について取り上げてまいりたいと存じます。

ご意見やご要望がありましたら、
お気軽にコメントやメールをお願いいたします。

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